BEYİN ARTERİYOVENÖZ MALFORMASYONLARI

Beyin arteriyovenöz malformasyonları (serebral AVM), beyin atardamarı ve toplardamarı arasında anormal olarak gelişen damar yumaklarıdır. AVM beyin kanaması, epilepsi ve güçsüzlük gibi nörolojik bozukluklara yol açabilir. AVM her yüz kişiden birinde görülebilir. Çoğunluğu doğuştan gelmekle birlikte nadir olarak bazı hastalarda sonradan gelişebilir. Genelde 30-40 yaş arasında saptanırlar. Kadın ve erkekler arasında görülme sıklığı arasında belirgin fark yoktur.

AVM’lerde nasıl tanı konulur?

Kanamamış AVM’ler hiçbir belirti vermeden diğer nedenlerle yapılan beyin görüntüleme incelemelerinde tesadüfen saptanabilirler. Belirti veren AVM’lerde en sık görülen şikayetler beyin kanamasına bağlı baş ağrısı, güçsüzlük, bulantı-kusma ve ense sertliğidir. Ağır vakalarda beyin kanamasına bağlı koma görülebilir. AVM’ye bağlı beyin kanamasında %10-20 oranında ölüm ve aynı oranda sakatlık görülebilir. Daha az sıklıkla epilepsi nöbeti görülebilir. Hastaların %5-15’i AVM saptanmadan önce uzun süren baş ağrısından şikayet ederler. Bilimsel araştırmalar AVM saptandıktan sonra yıllık beyin kanaması riskinin %1-3 arasında olduğunu göstermiştir.

Şiddetli baş ağrısı ve yukarıda belirtilen şikayetlerle başvuran hastalara ilk olarak beyin tomografisi çekilir. Eğer beyin kanaması saptanırsa ve kanamanın görünümü AVM bulgularını akla getirirse tomografik anjiyografi (BTA) ya da manyetik rezonans görüntüleme anjiyografi (MRA) yapılabilir. Kanama tespit edilmeyen hastalarda şikayetler devam ederse tomografiye ek olarak beyin MRG yapılabilir ve AVM’ler beyin dokusu içerisinde damar yumakları olarak görülebilir. Diğer bütün beyin damar hastalıklarında olduğu gibi AVM’lerde de en ayrıntılı değerlendirme ve tedavi planlaması serebral anjiyografi ile yapılır.

AVM’ler için tedavi seçenekleri nelerdir?

AVM tanısı alan bir hastaya AVM’nin boyutu, yerleşimi, atardamar ve toplardamarların durumu ve hastanın kanama geçirip geçirmemesine bağlı olarak farklı tedaviler önerilir. Bu tedavi genellikle aşağıda belirtilen yöntemlerin kombinasyonundan oluşur. Boyut olarak küçük olan ve yerleşim ve damarların durumu uygun olan hastalarda tek başına cerrahi, embolizasyon ya da radyocerrahi uygulanabilir.

Medikal tedavi: Cerrahi ve endovasküler tedaviye bağlı risklerin AVM’ye bağlı kanama riskine göre daha yüksek olduğu durumlarda sadece şikayetlere yönelik ilaç tedavisi uygulanabilir. Örneğin epileptik nöbetlerle başvuran bir hastada epilepsi ilaçları başlanıp AVM yakın izleme alınabilir.

Cerrahi tedavi:

Cerrahi yaklaşımda kafatası açılır (kraniotomi) ve AVM kesilip çıkartılır. Cerrahinin etkili olması için tüm AVM çıkarılmalıdır. Cerrahi bütün AVM’nin çıkarılması durumunda kanama riskini neredeyse tama yakın ortadan kaldırır ancak AVM özelliklerine bağlı olarak tümünün çıkarılması ciddi riskler içerebilir. Örneğin beyinde hareketleri kontrol eden alana yakın bir AVM çıkarılırken hastada karşı tarafta güçsüzlük veya felç olabilir.

Radyocerrahi

Bu tedavide özel makineler yardımıyla beyinde AVM’nin bulunduğu bölgeye odaklanmış radyasyon uygulanarak damar yumağı kapatılabilir. Cerrahi tedaviden farklı olarak hemen işlemden sonra sonuç alınmaz ve lezyonun özelliklerine bağlı olarak tedavi etkileri 1.5-2 yıl içerisinde görülebilir. Bu nedenle radyocerrahi genelde kanamamış küçük AVM’lerde veya cerrahi veya embolizasyonu tamamlamak için kullanılır. Radyocerrahiden sonra düşük olmakla birlikte geç dönemde kanama riski ve çok daha düşük oranda malign tümörlerin gelişim riski vardır.

Endovasküler tedavi

Endovasküler yöntemde açık cerrahi yapılmadan kasık damarlarından beyinde AVM’yi besleyen damarlara çok küçük mikrokateterlerle ulaşılır ve besleyici damarlar yapıştırıcı bir sıvı madde enjekte edilerek kapatılır. Nadir olmakla birlikte embolizasyon adı verilen bu işlem bazı AVM’lerin tamamen kapanmasını sağlayabilir. Çoğu durumda embolizasyon cerrahi veya radyocerahiden önce AVM boyutunu ve kan akımını azaltmak için kullanılır. Embolizasyon ile tek başına cerrahi veya radyocerrahi uygulanamayan vakalar bu tedavilere uygun hale getirilir. Endovasküler tedavide ana riskler normal damarların tıkanmasına bağlı inme veya beyin kanamasıdır.